好医生都在想什么？

医患关系

在多数情况下，医患关系是陌生人之间在短期内快速建立的一种特殊人际关系。医学又是一个信息高度不对称的行业，而这个行业服务的恰恰是人最珍贵的东西：生命。
这些都容易让医患双方对彼此产生防御心理：患者不信任医生，处处提防医生，甚至不积极配合治疗；医生则因为害怕卷入纠纷而采取保守的防御性治疗。
针对这种情况，医生如果主动往前迈一步表达善意，快速建立信任关系，这对于医疗的整个过程都是非常重要的。就像这个病例，王大夫之所以敢鼓励患者来救命，除了有职业“道义”、有技术自信，还有他对人性善良的信任。

危难时，你把生命托付给谁

出于对患者病情、患者家庭实际情况，还有其他因素的综合考虑，对晚期不可逆转的患者，我并不主张一定要不惜一切代价激进地治疗，但我主张对任何阶段的患者，我们都应该给予最大程度的关怀。
什么是关怀呢？我认为至少应该遵循以下三个原则： 1.不让意识清醒的患者意识到被放弃抢救，除非患者自己要求； 2.不加速死亡也不无谓地延长患者的痛苦； 3.治疗不仅要看结果，还要关注过程，减少患者身体、心理痛苦的任何治疗，都比冷血抛弃更能抚慰人心。

告诉病人坏消息

首先，详尽的统计学分析是研究室里用的，病房里没必要说。
标准的统计方法，如卡普兰-迈耶曲线，用于分析存活患者的数量及各自的存活时间。我们就是用这个曲线来衡量治疗的进展，来判断病情的严重程度。对于恶性胶质瘤，这条曲线下降得特别快，手术两年之后只有5%的病人还活着。
其次，话要说得准确，这非常重要，但还是必须留下希望的空间。我不会说“中位生存期是十一个月”或者“你在两年内死掉的可能性是95%”，而是说：“大多数病人都活了好几个月到好几年。”在我看来，这可能是更诚实的说法。
问题在于，你不能跟任何一个病人准确地说她到底位于曲线的什么位置：是六个月以后死亡呢，还是六十个月以后？
我觉得，当不能准确判断的时候，说出具体时间是非常不负责任的行为。那些把具体时间说出来的庸医（“医生说我还能活六个月”），我一直想知道，他们都是谁啊？统计学是谁教的？
听到消息后，大多数病人都是一言不发（毕竟，英语里的“病人”，“patient”这个词，最初的含义之一，就是“毫无怨言地承受苦难的人”）。
不管是出于自尊还是震惊，一般都是一片沉默，所以，交流的方式就变成握住病人的手。
少数的一些马上就坚强起来（一般是病人的伴侣，不是本人）：“我们会抗争，打败这鬼东西的，大夫。”抗争武器五花八门，有的祈祷，有的砸钱，有的求助草药，有的输入造血干细胞。
在我看来，这种坚强往往不堪一击，不切实际的乐观往往下一秒就是排山倒海的绝望。不管怎么说，面对这种手术，有战士一样的斗志总是好的。
十四世纪的哲学专著中，“病人(patient)”这个词的意思就是“一个动作的对象”，这就是我现在的感觉。
作为医生的时候，我是动作的发出者，动作的原因，但作为病人，我仅仅是某个事件发生的对象。
杰夫欲言又止，我等着他的倾诉。结果他大笑起来，朝我胳膊打了一拳，说：“嗯，我反正是学会了：要是对我自己的工作感到沮丧，就找个神经外科的聊聊，心里一下子就舒坦了。”
那天晚上我开车回家，此前我还语气轻柔地向一个妈妈解释说，她刚出生的孩子天生没有脑部，不久就会死亡。
我打开了车上的收音机，NP正在报道加州的持续干旱。突然间，泪水就顺着脸颊滑落下来。和病人一起共度这些时刻，当然是要付出感情代价的，但也有回报啊。
我没有哪一天哪一秒质疑过自己为什么选择这份工作，或者问自己到底值不值得。那是一种召唤，保卫生命的召唤，不仅仅是保卫生命，也是保卫别人的个性，甚至说保卫灵魂也不为过。这种召唤的神圣之处，是显而易见的
几乎全天下的医生都知道一句话：“有时治愈，常常缓解，总是安慰。
照顾过更多的患者、见过更多的生死后，慢慢地，我懂了，“安慰”这两个字的含义远比字面上的深刻。安慰首先是对患者家属。只有坚持过，不放手，患者家属内心的愧疚和对于患者的不舍才会平复，未来他们才可以更坚定地活下去。当然了，安慰更多的是给患者。医学的起源太久远了，以至于没有明确的时间点可以具体地界定医学的诞生，但有一点却很清楚，那就是医学的初衷源于人类的自我救赎和相互救助。

决定治疗方案

决策

首先，我们得承认，每个人在面临疾病时都有可能出现影响决策的情绪或者反应。
在以前，我们可能会不理解患者生病后出现的心理、性格变化，甚至会对这些变化产生抱怨：“这个人生病后为什么跟变了一个人一样”“为什么他变得如此多疑、逃避”。我们每个人在面临疾病尤其是重大疾病时，都可能出现不同程度的这些情绪和反应。所以，作为医生，作为患者的亲人来说，我们对患者要给予更多的理解。
而对患者而言，不论在生病前有多睿智，知识多么丰富，多么能统筹大局，在生病后，都应该意识到在危机面前，自己的情绪、反应是可能会影响到自己的理性决策的，因此要多与亲人、朋友、信任的医生沟通，尽可能地减少自己的情绪和反应给决策带来的影响。
其次，我们得意识到，个人经验也会对患者的决策带来影响。人在疾病面前，会影响其治疗决策的个人经验包括他掌握的疾病知识，他亲眼见过的、听说的疾病的治疗情况——谁治好了、谁没治好、发生了什么样的并发症，还有周围的人的看法，等等
最后，在面临大病这样的危机时，与其患得患失、瞻前顾后，不如把自己交给更专业的人。大家常说“旁观者清，当局者迷”
对医生而言，如果不能理性地对待自己、亲人或对他至关重要的人的疾病，那不如回避。比如，美国医学会的道德准则指出，医生“除非在紧急状况下且没有其他合适医生时，或者是不严重的小病等情况下，通常不应该治疗自己或者其直系亲属”。因为“医生自治”会影响到专业客观性，甚至会损害患者的自主权和知情同意权
首先，突如其来的打击会让人的大脑进入自我防御状态，思维麻木、迟钝甚至激越都是常态。其次是人性因素，在生死危机面前，人的理性往往不堪一击，很容易出现思维窄化、患得患失、盲目冒险、先入为主等决策偏见。
最后是每个医生的沟通能力、每个家属的理解能力不同，在紧急情况下，一个没有医学专业背景的普通人，不可能真正理解晦涩的专业名词和救治原理，不可能真正领悟每项选择的确切意义以及可能带来的攸关生死的影响。
作为医生，在患者遭遇致命性的打击时，我们应该怎么和他们共同决策。首先，共同决策不是把问题“甩”给患者及其家属，而是由医生提出具有一定倾向性的建议供他们选择。如果是糖尿病、高血脂这样的慢性病，患者及其家属往往有足够的时间思考，且在治疗过程中有机会对他们所选的治疗方案做出调整，不会因为选择错误而对结局带来巨大影响。
但在攸关患者生死、患者及其家属进入“理性休克期”的紧急情况下，过度强调患方的自主选择权，把关乎生死的决策完全交给他们并不明智，他们可能做出的盲目或者不理性的选择会让治疗功亏一篑，让患者陷入更危险的境地。
此时，医生提出具有一定倾向性的建议，将有助于帮助他们做出尽可能正确的决策，并让患者的结局尽可能好。
其次，提供倾向性的建议不是要剥夺患者的自主决策权，而是共同决策中尤为关键的一环。患者永远是决策主体。优秀的医生会清楚一个关键性问题——医生不是治疗的主体，一切应该以患者的需要为重
最后，提供倾向性的建议不会增加发生医患纠纷的风险，反而可以提升患者满意度。有人可能会担心：在现在的医疗环境下，遇到医患互不信任的情况，医生给出倾向性的建议会不会增加发生医患纠纷的风险？虽然这个病例的结局是好的，但我们不要忘了医学充满着各种不确定性。对，风险确实存在。但在我看来，和把所有决策问题都“甩”给他们相比，大多数患者和家属更希望医生协助拿主意。“有一项调查研究表明，64%的人表示，如果自己得了癌症，他们希望可以自己选择治疗方式；但是真正得了癌症的人中只有12%希望由自己做决定。”

愿意为你冒险的医生什么样

医生愿意为患者冒险，有三个理由。
第一，职业价值。医生愿意冒险，一方面是这个医生自我价值的体现；另一方面是能够实现医疗技术的突破，从某种程度上说，这是其更大的价值。在医疗领域有个很令人振奋的现象：有第一种突破性技术应用于临床、第一种复杂手术得以实施、第一种协作模式可以有效解决问题，就会有越来越多的第二种、第三种……而在这一项项技术突破背后，是越来越多的患者能获救。所以，医生愿意冒险不仅可以让他个人实现自我价值，还可以让医学整个行业实现更深刻的价值。
第二，高效协作可以对抗风险。越来越多的医院为了患者利益鼓励不同专业的医生高效协作。比如，美国顶级医疗机构，也是世界最具影响力的医疗机构之一的梅奥诊所，就一贯秉承“患者的需求是最重要的”“发展合作医学”两大价值观，不推崇医生“明星制”。梅奥诊所的创始人威廉·J.梅奥医生早在1910年就指出，“医疗智慧的协同合作和力量联盟是为患者提供服务的最好方式”。医学发展为一门合作的科学已成必然趋势。这个病例中的MDT，就是多专业协同合作达成力量联盟的诊疗方式，这种方式既解决了以前单兵作战无法解决的复杂问题，又提升了效率，并且最大限度地降低了风险。用高效协作对抗风险，是医生敢于为患者冒险的最大底气。
第三，很多患者值得为之冒险。他们顽强地抗争命运，真诚地对待医生；他们饱受病痛折磨，却不放弃希望；他们与亲朋达成了紧密的爱的联结……所有这些都让医生愿意倾其所能去帮他们，和他们一起冒险。

做手术时

“如果把行为天才想象成一个金字塔，底部基石就是协调性，其上是为了使特定动作趋于完美而不断重复的练习，而想象力则居于金字塔的顶端。这就是行为天才与平庸之辈的区别所在。”
同样，如果外科医生只有娴熟的技巧，那只能被称为“手术匠”或者“高手”，只有当他拥有了超强的想象力的时候，操作起来才能得心应手，向“天才”精进。
手术室里的时间很有趣，不管你是发疯般向前冲，还是稳扎稳打不紧不慢，都感觉不到时间的流逝。海德格尔曾说过：无聊，就是感受到时间的流逝。
那么，手术的感觉是完全相反的：全神贯注的工作让时钟的指针失去了意义，随便怎么走都行。两个小时也可能就像短短的一分钟。
等最后一针缝完，给伤口上了药，正常的时间突然又开始了。你耳边几乎会听到飞快的“嗖嗖”声。然后你就开始想：病人什么时候醒过来？下个病人什么时候推进来？我今晚什么时候能回家

当医生犯了错

海因里希法则认为：一件重大灾害的背后，平均有29次轻度灾害和300次有惊无险的惊吓。
对不同的岗位、不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个法则强调了要想防止重大事故发生，必须减少和消除无伤害事故和微小差错，否则终会酿成大错。正如在患者命悬一线的ICU，大事故不会突然发生，它一定是由成百上千的微小错误积累来的。
根据《清单革命》作者葛文德医生的说法，患者的身体会以13000多种方式出问题，在ICU每天每个患者平均接受的操作是194项，每项都有风险。
任何盲目增加医生、护士工作量的行为，都会间接地增加患者的安全风险。所以，我们的任何规则都应该以不盲目增加医生、护士的工作量，让医生、护士更容易操作为目标。

医疗制度

临床培训

第一，时间长。

在今天，中国任何一家大的三甲医院，对负责临床工作的医生的最低学历要求，恐怕都是博士。要想拿博士学位，多数医学生要完成大学本科五年、硕士三年、博士三年的学习。
在中国多数地区，医学生要在硕士、博士学习期间开始接受住院医师（专科医师）培训。这样，一个18岁读大学的年轻人，在最顺利的情况下，大约29岁刚刚能获得申请参加主治医师考试的资格。
而在我所在的北大系统，培训规定更严格。如果是其他大学博士毕业来到北京大学附属医院工作，或者更换了专业（博士专业与就业专业不同），则需要重新接受培训，顺利的话，住院医师（专科医师）培训下来平均又是四年，这样33岁才能申报主治医师。

第二，强度大。

我在培训期间，吃住都在医院，不仅要培训理论、照护患者的能力、沟通技巧、实践技能、多学科协作能力，还要培训科研能力、教学能力和职业精神。所有的脏活累活都是我这样的住院医师做。
住院医师在培训的最后一年被称为“住院总医师”，简称“院总”，顺利做完“院总”工作后才有资格考取主治医师。
“院总”阶段的工作强度则到了培训期间的巅峰，就拿我工作的ICU的“院总”来说，除了要协调ICU床位转入转出，要参加全院各个科的紧急会诊抢救，还要每天推着转运车去手术室接平均5~7个患者，要带着转运呼吸机、监护仪推着平均3~5个患者去CT室做CT，每天要做平均3~5人次的中心静脉穿刺，还要带着更年轻的住院医师参加教学查房、授课。
上班就是24小时，之后休1天，紧接着又是一个24小时……
中国医生工作强度大是出了名的，2018年中国医师协会发布的《中国医师执业状况白皮书》显示，三级医院的医师平均每周工作51.05小时，二级医院的医师平均每周工作51.13小时。

面对死亡

如果我编书，就要汇编一部人类死亡记录，同时附上以下注解：教会别人死亡的人，同时也能教会人生活。 ——《探究哲理即是学习死亡》，米歇尔·德·蒙田
我的死亡，不过是迷失于毫无特点可言的荒原而已；科学研究、胞内分子通路与无穷无尽的生存数据曲线，都无法指引前进的方向。
于是我又转而求助于文学：索尔仁尼琴的《癌病房》，B.S.约翰逊的《不幸的人》，托尔斯泰的《伊凡·伊里奇之死》，内格尔的《心灵与宇宙》，还有伍尔夫、卡夫卡、蒙田、弗罗斯特、格雷维尔等人的作品以及癌症病人的回忆录。
无论是谁，只要写的东西与死亡有关，我都如饥似渴地阅读。我寻找那些能够把死亡及其意义解释清楚的字字句句。我要从中开辟一条路，好为自己下个定义；我要在其中探索方向，好继续缓步向前。我“有幸”能亲身体验死亡，所以之前觉得不必再求助文学与学术著作，然而，现在我发现，要理解自己这种直接的体验，还需要将其放回到语言文字之中。
海明威也描述过类似的经历：获得丰富的体验，然后深居简出、深思熟虑，接着将体验付诸文字。我也需要借助这些字字句句，才能前进。
所以，在这段难熬的时光，是文学让我重获新生。关于未来的那种巨大的不确定感令人死气沉沉，不管我走到哪里，死亡的阴影都会模糊任何行动的意义。。
我还记得那豁然开朗的一刻，压倒一切的不安终于消散，似乎不可逾越的惶恐之海里终于显现出前进之路。当时的我在疼痛中醒来，又要面对毫无意义的一天，除了吃早餐，我也不知道自己该做什么。我无法前行，我心想，然而心中立刻有声音附和，完成了这句来自塞缪尔·贝克特的话。这句话我早在多年以前的大学本科时期就读到了：我仍将前行。我下了床，向前一步，一遍遍重复着完整的句子：“我无法前行。我仍将前行。”
人一旦遭遇顽疾，最需要小心的，是价值观的不断变化。你努力思考自己到底看重些什么，答案也会接踵而至。感觉就像信用卡被人拿走了，我不得不学会讨价还价。
你可能本来已经下定决心，自己宝贵的时间要投入到神经外科的工作中，但两个月以后，你的想法又会有所改变。再过两个月，你可能就想去吹吹萨克斯，然后每天去教堂，全心全意去敬拜上帝。死亡也许只是一生一次的短暂事件，但与绝症共存则是个长期的过程
医者的职责，不是延缓死亡或让病人重回过去的生活，而是在病人和家属的生活分崩离析时，给他们庇护与看顾，直到他们可以重新站起来，面对挑战，并想清楚今后何去何从。
我们的女儿，卡迪。但愿我能活到她记事，能给她留下点回忆。语言文字的寿命是我无法企及的，所以我想过给她写一些信。但是信里又能说些什么呢？我都不知道这孩子十五岁时是什么样子的，我都不知道她会不会接受我们给她的昵称。这个小婴儿完全代表着未来，而我的生命呢，除了特别微小的可能，很快将成为过去。她与我，只有短暂的交集。也许，我只有一件事想告诉她。我要传达的信息非常简单：在往后的生命中，你会有很多时刻，要去回顾自己的过去，罗列出你去过的地方，做过的事，对这个世界的意义。我衷心希冀，遇到这样的时刻，你一定不要忘了，你曾经让一个将死之人的余生充满了欢乐。在你到来之前的岁月，我对这种欢乐一无所知。我不奢求这样的欢乐永无止境，只觉得平和喜乐，心满意足。此时此刻的当下，这是我生命中最重大的事。