成瘾：在放纵中寻找平衡
安娜·伦布克
阅读时长：5小时30分钟
第一部分：追求快感
第1章 我们的自慰机（导致成瘾的因素）
1、成瘾物质泛滥;（成瘾的最大风险因素之一是成瘾物质容易获取。当某一种东西更容易获得时，我们也更有可能使用这种东西。在使用的过程中，我们很可能会上瘾。）
2、互联网与社会传染；(互联网使我们更容易接触到新事物，还能让我们看到可能从未体验过的行为，进而推动了强迫性过度消费。视频不仅仅能“像病毒一样传播”，而且它们本身就具有传染性，因此出现了模因。人类是群居动物。当我们在网上看到其他人以某种方式行事时，这些行为似乎就有了“正常性”，因为其他人都在这样做。）
3、精神创伤、社会动荡和贫困；（因为成瘾物质会成为应对这些问题的手段，并导致表观遗传变化——遗传碱基对之外的DNA链发生可遗传变化——影响个体及其后代的基因表达。）（贫困和低学历人口最容易出现强迫性过度消费的问题，尤其是在富裕国家。他们很容易获取高回报、高效力的最新药物，与此同时，他们无法从事有意义的工作，居无定所，缺乏高质量的教育，负担不起医疗保健的费用，也难以享受种族平等和阶级平等的法律保障。这些因素与成瘾之间存在一定的危险联系）
第2章 逃避痛苦
我们都在逃避痛苦。有些人选择吃药，有些人选择窝在沙发里，一边上网冲浪一边在网飞(Netflix)上刷剧，还有一些人选择阅读爱情小说。我们总会做点儿什么将注意力从自己身上移开。然而，所有这些试图让自己远离痛苦的努力似乎只会让我们变得更加痛苦。无聊不仅仅是乏味，它可能还会令人恐惧。它迫使我们直面有关意义和目的的大问题。但无聊也是一个发现和创造的机会。它为新思想的诞生提供了必要的空间，没有它，我们就要无休止地对周围的刺激做出反应，从而无法产生真切的体会。”
第3章 平衡快乐与痛苦(天平的运作）
想象我们的大脑中有一架天平——中心有一个支点。当两端不放置任何东西时，天平处于平衡。当我们产生愉悦感时，大脑的奖赏回路释放多巴胺，天平向快乐的一侧倾斜。天平倾斜的幅度越大、速度越快，我们就会感到越快乐。然而，天平最重要的一点在于，它希望保持水平，即处于平衡状态。它不想长时间地向这一边或那一边倾斜。因此，每当天平朝着快乐的方向倾斜时，强大的自我调节机制开始发挥作用，试图让天平回归平衡。这种自我调节机制不需要有意识的思考或意志力，它们更像一种本能反应。然而天平恢复水平后，它会继续向痛苦的一侧倾斜相同的角度。（快感褪去，痛苦加倍）
多巴胺的主要作用不是让人们在获得奖励后感到快乐，而是驱动人们产生获得奖励的动机。它促进了“想要”，而不是“喜欢”
快乐–想要维持快乐–反复接受相同或者类似的愉悦刺激–产生耐受性–需要更多的刺激才能有快感–天平最终向痛苦倾斜（最终虽然获取不到快感，但是已成瘾，难以戒断，并且难以感受到其余事物带来的快乐）—戒断（最短1个月，前两周很痛苦）—平衡–重新接触成瘾物质或者与该物质相关的线索也会触动天平
cue（听到手机铃声）-craving（想要玩手机）-response（打开手机）-rewarding（玩手机）
出现条件性线索–多巴胺上升（快乐）
–得到奖励–多巴胺大幅上升
–未得到奖励–多巴胺下跌–天平向痛苦倾斜（失望）–为了保持平衡–多巴胺不足让人产生渴求–驱使人去做事情
反复接受相同或类似的愉悦刺激后，向快乐端的倾斜幅度变得越来越小，持续的时间也越来越短，但向痛苦端的后反应变得越来越强，持续的时间越来越长，这个过程被科学家称为“神经适应”。也就是说，反复接受愉悦刺激后，小精灵变得更大、更快、更多，因此要获得同样的效果，需要更多的刺激。 需要更多的刺激才能有快感，或者同等剂量的刺激所带来的快感减少，这就是所谓的耐受性。耐受性是成瘾的一个重要因素。
矛盾的是，享乐主义，即纯粹地追求快乐，会导致快感缺失，即无法享受到任何形式的快乐。一直以来，阅读爱情小说都是我的主要快乐源泉，也是我用来逃避现实的主要方法，所以当这一方法不再奏效时，我感到震惊和悲伤。即便如此，我也很难戒掉爱情小说。
好消息是，如果我们能够耐心等待足够长的时间，大脑（通常）会重新适应没有该成瘾物质的状态，我们可以重新建立基本的内稳态：使天平达到水平。一旦天平实现了平衡，我们就可以再次从日常的、简单的奖励中获得快乐，例如散步，看日出，与朋友一起享受美食等。
神经科学家将一根探针插入大鼠的大脑，发现在获得奖励（例如注射可卡因）之前，条件性线索（例如铃声、节拍声、光线）可以使大脑释放出多巴胺。在获得奖励前，大脑对条件性线索做出反应，迅速提升多巴胺水平，这就可以解释为什么我们知道好事将至时，会产生期待性快乐。
赌博障碍凸显了奖赏预期（获得奖励前大脑释放多巴胺）和奖赏反应（获得奖励时或获得奖励后大脑释放多巴胺）之间的微妙区别。一些赌博成瘾的患者告诉我，在赌博的时候，他们希望暂时输钱。开始输得越多，继续赌博的冲动就越强烈，再赢钱后的快感也越高——这种现象被称为“追逐损失”。 我认为社交媒体也存在类似的现象。在社交媒体的应用程序中，其他人的反应是反复无常且不可预测的，因此被点赞或取得类似成就的不确定性与“赞”本身一样具有强化作用。
如果我们长时间反复接受愉悦的刺激，那么我们忍受痛苦的能力就会降低，快乐的门槛也随之提高。
最终的结果是，我们现在需要更多的奖励才能感受到快乐，而些微损伤都能使我们感到痛苦。
第二部分：自我约束
第4章 多巴胺戒断
1、DOPAMINE框架中的D代表数据(Data)。 我的第一步是收集使用成瘾物质的简单事实。在黛利拉的案例中，我了解了她所使用的物质、用量以及使用频率。
2、DOPAMINE框架中的O代表使用的目的(Objectives)。 即使是看似不合理的行为也有符合其个人逻辑的原因。人们使用高多巴胺物质或做出高多巴胺行为的原因多种多样：娱乐、融入、解闷，以及缓解恐惧、愤怒、焦虑、失眠、抑郁、注意力不集中、疼痛、社交恐惧等诸多问题。
3、DOPAMINE框架中的P指的是使用成瘾物质所带来的问题(Problems)。从未来的角度（未来十年的你还想像现在这样吗？）
首先，当我们还在使用成瘾物质的时候，大多数人都看不到它所带来的全部后果。高多巴胺物质和行为使我们难以准确评估因果关系。 神经科学家丹尼尔·弗里德曼(Daniel Friedman)研究红胸收获蚁的觅食行为，他告诉我：“在这个世界上，人们主要依赖感觉，而不了解因果关系。”也就是说，我们知道甜甜圈很美味，但我们不太清楚的是，每天吃一个甜甜圈，一个月后我们的体重就能增加5磅。
重置大脑奖赏回路所需的最短时间一般是一个月。
4、DOPAMINE框架中的A指的是戒断(Abstinence)。 戒断成瘾物质是恢复内稳态的必要条件，它能让我们从较小的奖励中获得快乐，也能让我们看到使用成瘾物质和自身感受之间真正的因果关系。从快乐-痛苦的天平来看，多巴胺戒断可以让小精灵有足够的时间跳出天平，从而使它回到水平位置。 问题是：人们需要多长时间才能体验到戒断成瘾物质对大脑的好处？ 回想一下神经科学家诺拉·沃尔科夫的影像学研究，该研究表明，在戒断药物两周后，多巴胺的水平仍然低于正常水平。她的研究与我的临床经验一致，即两个星期的戒断是不够的。在这两个星期里，患者通常还处在脱瘾期，仍处于多巴胺缺乏状态。 另外，四个星期通常就足够了。
有时，患者会问我：是否可以用一种物质替换另一种物质？例如把大麻换成尼古丁，用色情作品代替电子游戏。但这不是长久之计。 任何足以战胜小精灵并将天平向快乐一端倾斜的奖励都可能使人成瘾，从而导致人们用一种成瘾取代另一种成瘾（交叉成瘾）。任何效力不足的奖励都无法让人产生获得奖励的感觉，因此，当我们使用高多巴胺奖励时，我们失去了享受普通快乐的能力。我给不了你任何既能消除痛苦又不会成瘾的东西。因为我们不想用一种成瘾物质来替换另一种，你能做的就是忍受痛苦。
5、DOPAMINE框架中的M指的是正念(Mindfulness)。
我们需要让自己的思想和情感与自己分离，但同时它们又是我们的一部分。
此外，大脑内可能会发生一些非常奇怪的活动，其中一些令人尴尬，因此我们需要对当下的一切不做任何判断。不做判断对正念练习非常重要，因为一旦我们开始谴责大脑的活动——哎哟！我为什么要考虑这个？我是个失败者。我是个怪胎——我们就无法进行观察。保持在观察者的位置上，我们才能以一种全新的方式去了解大脑和我们自己。
但我谨记要不加判断地进行观察，于是我跟随这幅画面和感觉的引导，发现我并不是想打破宝宝的头；相反，我非常担心宝宝的头部会被撞伤。这种恐惧具象成了画面。
我们中的许多人都会利用高多巴胺物质和行为来分散自己的注意力。当我们开始停止利用多巴胺逃避现实的时候，那些痛苦的想法、情绪和感觉全都扑面而来。
应对的诀窍是不要逃避痛苦的情绪，而是让自己去忍受它们。如果能做到这一点，我们将获得一种全新的、出乎意料的充实体验。痛苦依然存在，但在某种程度上它已经发生了改变，似乎并不完全属于我们自己，而是具有了集群性。
在我停止阅读爱情小说的最初几个星期里，我被一种存在主义的恐惧所笼罩。晚上我躺在沙发上，如果是以前，我会伸手去拿一本书或者做一些能够分散注意力的事情，但现在我将双手交叉放在肚子上，试图让自己放松下来，内心却充满了恐惧。这样一个对日常生活的微小改变，竟然让我产生了如此严重的焦虑感，这令我惊讶不已。 随着时间的推移和不断的练习，我感到自己的精神边界逐渐得到了扩展，意识逐渐开放。我开始意识到，我不需要持续分散自己对当下的注意力。我可以活在当下，忍受当下，也许会有更多的体会。
6、DOPAMINE框架中的I指的是洞悉(Insight)。 在临床治疗和我自己的生活中，我一次又一次地看到，停止接受令我们成瘾的刺激，只需四周的时间，我们就能对自己的行为有清晰的认识。但在持续使用成瘾物质的时候，我们不可能产生这样的认识。（洞悉成瘾物质对生活带来的影响）
7、DOPAMINE框架中的N指的是下一步计划（Next steps)。
到了这一步，我会问患者在戒断一个月后想做什么。绝大多数患者能够做到戒断一个月，并且体会到由此带来的好处，但他们仍然想继续使用成瘾物质，只不过要采用和以前不同的方式，主要是减少用量。 在成瘾的治疗上一直存在一个争议，以成瘾性方式使用一种物质的人是否可以继续以适度的、无风险的方式使用该物质。匿名戒酒会几十年来的经验告诉我们，戒断是成瘾者的唯一选择。 但新出现的证据表明，一些过去符合成瘾标准的人，尤其是那些成瘾程度较轻的人，可以继续有节制地使用他们喜欢的东西。我的临床经验也验证了这一点。
8、E代表尝试。（尝试长期戒断，还是有节制地戒断，怎么适度）
如果不向患者提出适度使用的策略，那就是我的失职，因为这可能会给患者，特别是重度成瘾者造成适得其反的结果，使他们在戒断一段时间后突然复发，并进一步增加成瘾物质的使用量，这种现象被称为“破堤效应”(abstinence violation effect)。
第5章 自我约束策略
让他跪下祈祷是为了使身体参与进来，从而切断迫使他使用的强烈欲望。或者说，也许我发现他有更深层次的需求，他需要表现出自己的服从性。（当产生很强烈的冲动时，可以冥想15分钟)
有效自我约束的关键是，首先承认我们会在强烈的欲望下丧失自主性，然后在我们尚有自主选择能力的时候来约束自己。 当强烈的欲望袭来时，寻求快乐和/或规避痛苦的本能冲动几乎无法抑制。在欲望中挣扎的时候，我们没有做决定的余地。 但是，在自己和我们的心爱之物之间制造有形的障碍，就可以在欲望和行动之间按下暂停键。
我问患者：“你设置了哪些障碍，使你难以获得你的成瘾物质？”我甚至在自己的生活中也用自我约束的方法来解决强迫性过度消费的问题。 自我约束策略可以分为三大类：物理策略（空间）、时间策略（时间）和分类策略（意义）。 接下来你将看到，自我约束并不是万无一失的，尤其是对那些严重成瘾者来说。它也可能受到自欺欺人、欺骗和伪科学的影响。
物理策略：物理隔离
有时障碍本身反而激起了人们的挑战欲。寻找获取成瘾物质的途径也增加了成瘾物质的吸引力。
事实证明，意志力并不是一种无限的资源。它更像是锻炼肌肉，过度使用会使其疲惫不堪。
时间策略：
另一种形式的自我约束是设置时间限制和“终点线”。 将使用时间限制在一天、一周、一个月或一年中的特定时间，压缩了使用的机会，从而限制了使用频率。例如，我们可以告诉自己，只在假日或周末使用，不在星期四之前或下午五点以前使用。或者利用里程碑或成就。我们可以将使用时间设定在自己生日的时候，或者完成一项任务，拿到学位等。当时钟指向时间点，或者我们跨过了自己设定的终点线，我们就可以用心爱之物作为给自己的奖励。
这项研究表明，将使用时间限制在一个较小的范围内，可以达到适度使用的目的，避免不加限制的强迫性消费和使用频率的不断增加。 追踪使用时间，例如记录智能手机的使用情况，这是了解并控制使用的一种方法。当我们有意识地利用客观事实时，比如使用了多长时间，我们就无法否认这些事实，从而更加积极地采取行动。 但是这种方法可能会很快失效。当我们追求多巴胺时，时间会以一种有趣的方式从我们身边溜走。成瘾者会说服自己信这段时间不作数，就好像之后他可以将时间缝合起来，任何人都察觉不到其中丢失了一段。
相反地，我曾问过患者，他们在什么时候下定决心戒瘾，他们的回答中表达了一些出于长远角度的考虑。有一位在过去一年中一直在吸食海洛因的患者告诉我：“我突然意识到我已经吸了一年的海洛因了，我想，如果现在还不戒，那么我的余生就离不开它了。” 这位年轻人反思了他的整个人生轨迹，而不仅仅是当下，从而对自己的日常行为有了更加清醒的认识。黛利拉也是如此，一想到自己十年后还在吸大麻，她才愿意戒掉大麻四个星期。
分类策略：
分类性自我约束策略是指将多巴胺分成不同的类别，以此来限制使用：可以使用这些子类型，不能使用那些子类型。
但是，如果我们无意间遗漏了某个诱因，未将它列入禁止活动之列，那么分类约束可能会失败。
她告诉自己，只需专注于一件事，那就是不喝这一瓶啤酒，而不是戒掉世界上所有的啤酒，后者是一项更加艰巨的任务。
第6章 多巴胺天平失灵了吗？（药物对个体生理及心理状态的影响）
任何向天平的快乐端施加压力的药物都有可能使人上瘾。
用药物治疗人类的痛苦是需要付出代价的，而我们也会看到另外一种更加有效的方法，那就是拥抱痛苦。
第三部分：追求痛苦
第7章 在痛苦端施加压力
适量的痛苦会带来快乐，比如早起跑步痛苦，突然不跑步了就快乐了。但是痛苦量太大太过极限了，会导致奖赏平衡达到极限并停止工作，甚至痛苦成瘾。
迈克尔偶然发现了冷水浴的好处，他的经历表明，在天平的痛苦端增加砝码，可以带来相反的效果——快乐。不同于在快乐端增加重量，在痛苦端增加重量所产生的多巴胺是间接的，可能会更加持久。那么它是如何发挥作用的呢？ 痛苦可以触发人体自身的内稳态调节机制，从而产生快乐。在这种情况下，接受了痛苦刺激后，小精灵们会跳到天平的快乐一侧。
我们都曾体验过痛苦过后的快乐。也许像苏格拉底一样，你也注意到，生病一段时间后，情绪会有所改善，运动后会获得“跑者高潮”，或者看完一部恐怖电影后感到莫名的愉悦。
在人类身上，初中时期、高中时期和成年早期参加高质量的体育活动，可以降低对成瘾物质的使用程度。研究也证明，运动可以帮助那些成瘾者戒断或减少用药。
但追求痛苦比追求快乐更加困难。它违背了我们与生俱来的趋乐避苦的本能，增加了认知负荷：我们必须记住，疼痛过后就能获得快乐，但我们对这类事情非常健忘。每天早上我都要强迫自己才能起床去锻炼，这让我明白，我必须每天重新学习有关痛苦的经验。
“过度训练综合征”一词充分描述了耐力运动员会出现的一种情况，但我们对该情况了解甚少。他们进行了大量的训练，以至于运动无法再像以前一样产生丰富的内啡肽。相反，运动会让他们感到精疲力竭和烦躁不安，就好像他们的奖赏平衡已经达到极限并停止工作，类似于我们在患者克里斯身上看到的情况以及阿片类药物引起的反应。
聚精会神的“心流”本身就是一种成瘾物质，能够让大脑释放多巴胺，产生高潮。
第8章 激进诚实
第一，激进诚实可以增强我们对自身行为的意识。第二，它促进了亲密的人际关系。第三，它能使我们如实地看待自己，让我们不仅对现在的自己负责，也对未来的自己负责。此外，诚实具有传染性，甚至有可能避免未来出现成瘾问题。
讲述自己的经历可以让我们控制这些经历。
当我强迫性地阅读爱情小说时，只有部分自我意识到了这件事。也就是说，我一方面意识到了这种行为，另一方面也没有意识到它。这是成瘾问题中的常见现象，是类似于入睡前幻觉的半清醒状态，通常被称为“否认心态”。否认心态的成因可能是大脑的奖赏回路与更高级的大脑皮层区域之间切断了联系，大脑皮层区域使我们能够讲述生活中发生的事件、理解后果，并为未来做计划。许多成瘾治疗方案中都涉及强化和重新建立大脑这些区域之间的联系。
前额叶皮质是大脑最前端的部分，位于前额后方，主要参与决策、情绪调节和未来规划等一系列复杂过程，也是参与故事讲述的关键部位
日常生活中的单一、简单的事实就像链条中的一环，它们可以转变为真实的自传体叙事。从本质上来说，自传体叙事能够度量活着的时间。我们讲述的人生故事不仅可以评价我们的过去，还会影响未来的行为。
患者讲述的故事中，如果他把自己频繁地描述为受害者，几乎不对负面后果承担责任，那么这些患者仍然无法摆脱困境，痛苦的感觉会持续下去。他们忙着去责怪别人，没有认真思考康复的问题。相反，当患者开始在故事中准确描述自己的责任时，我就知道他们正在好转。受害者叙事反映了一种更加广泛的社会趋势，即我们都倾向于将自己视为环境的受害者，自己遭受的痛苦应该获得补偿或回报。即使当人们真的受到伤害时，如果叙事始终不能突破将自己作为受害者的模式，他们也很难得到治愈。
当我们的经历与我们展现出的形象不符时，我们可能会变得冷漠，缺乏真实感，成为一个与我们所创造的形象一样虚假的人。精神病学家称这种感觉为现实感丧失和人格解体。这是一种可怕的感觉，通常会引发自杀的念头。毕竟，如果我们丧失了真实感，那么结束自己的生命也无关紧要。
如果周围的人是可信任的，对我们坦诚相待，并能履行承诺，那么我们对这个世界以及自己的未来会更加有信心。我们感到周围的人是可以依赖的，也相信世界是一个有序的、可预测的、安全的地方。即使在资源匮乏的情况下，我们依然相信，一切都会好起来。这是一种富足心态。如果周围的人撒谎，不信守诺言，我们对未来的信心就会被削弱。世界变成了一个危险的地方，毫无秩序，不可预测，缺乏安全性，令人不可依赖。进入竞争性的生存模式后，我们会倾向于短期收益而非长期收益，无论该收益是否为实际的物质财富。这是一种稀缺心态。
第9章 亲社会羞耻感
羞耻感会让我们感觉自己做人很失败，而内疚感让我们感觉自己的行为很失败，但依然能保持积极的自我感。羞耻感是一种适应不良的情绪，而内疚感是一种适应性情绪。然而，羞耻感与内疚感的二分法的确有一定的道理。我认为两者的区别不在于我们对这种情绪的感受，而在于其他人对我们的越轨行为的反应。
亲社会羞耻感更深层次的概念基础是：人人都有缺陷，都有可能犯错，都需要他人的谅解。鼓励人们遵守团体规范，同时不排斥每一个误入歧途的人，其关键是出现羞耻感之后的“任务清单”，即具体的改正措施
十二个步骤中最重要的是第十步（“持续进行个人盘点，一旦发现自己犯错就立即承认”）。每天，我都会审视自我。我是不是偏离了正轨？如果是，该如何改变？我需要做出补救吗？如何补救
人与人的坦诚相待可以将羞耻感排除在外，也促进了亲密关系的建立。即使有缺点，我们依然能被他人接纳，在这种时候，我们可以感受到与他人的紧密联系，从而获得情感上的温暖。亲密关系的建立并非依靠彼此的完美，而是共同努力弥补过错的意愿。 这种亲密感的迸发几乎必然会使大脑释放内源性多巴胺。但不同于廉价的享乐所带来的多巴胺增加，真实的亲密关系所导致的多巴胺的释放是适应性的，能够使人恢复活力，并有益于身心健康。
我们往往认为羞耻感是一种消极的情绪，尤其是在当下，羞辱——脂肪羞辱、荡妇羞辱、身材羞辱等——成为一个非常沉重的词语，并且（理所当然地）与欺凌联系在一起。在这个数字化程度日益加深的世界中，社交媒体羞辱及其相关的“抵制文化”(cancel culture)已成为一种新的回避形式，它以现代化的方式曲解了羞耻感最具毁灭性的方面。 即使没有人指责我们，我们也已经准备好了将矛头对准自己。 社交媒体引发了大量不公平的对比，从而加深了我们的自我羞辱。现在，我们不仅将自己与同学、邻居和同事进行比较，还将自己与整个世界进行比较，因此我们很容易陷入一种错觉，即我应该做得更多或得到更多，或者干脆过另一种生活。